Hindi
Oo Kung oo, markahan ang lahat nang naaagkop na kahon
Lokal na ahensya Ahensya ng Ahensya ng estado Korte ng pederal Korte ng estado Impormasyon ng kontak para sa ahensya/korte kung saan inihain ang reklamo: Pangalan: ______________________________________________________ Address: ____________________________________________________
Lungsod/Estado/Zip
Numero ng Telepono: ______________________________ Form ng Reklamo sa islalim ng Title VI Itinatadhana ng Title VI ng Civil Rights Act of 1964 na: “Walang sinuman sa United States ang, dahil sa lahi, kulay, o bansang pinagmulan, maaaring hindi isama sa pakikilahok, pagkaitan ng mga benepisyo, o sumailalim sa diskriminasyon sa ilalim ng anumang programa o aktibidad na tumatanggap ng tulong pinansyal mula sa pederal na pamahalaan.” Kung naniniwala kang nakaranas ka ng diskriminasyon, maaari kang magsumite ng nakasulat at nilagdaang reklamo sa loob ng 180 araw mula sa petsa ng pinaghihinalaang diskriminasyon. Maaari mong gamitin ang form sa ibaba, na naglalaman ng impormasyong kinakailangan upang maproseso ang iyong reklamo. Kapag nakumpleto na, mangyaring isumite ang form na ito sa Senior Services of Southeastern Virginia, 2551 Eltham Ave., Suite Q, Norfolk, VA 23513, o sa pamamagitan ng email sa jdaniels@ssseva.org.
Seksyon 1: Pangunahing Impormasyon
Impormasyon Ng Nagrereklamo
Pangalan:_____________________________________________________
Address
Lungsod/Estado/Zip
Numero ng Telepono: ____________________________________________ INFORMTAION NG BIKTIMA (kung maliban sa itaas) Pangalan:_____________________________________________________
Address
Lungsod/Estado/Zip
Numero ng Telepono: ____________________________________________
Petsa ng nabanggit na diskriminasyon
Naniniwala ka ba na ang dahilan para sa nabanggit na diskriminasyon ay nakabatay sa: Lahi/Kulay Pambansang Pinanggalingan Naihain mo na ba ang reklamong ito sa alinmang ibang pederal, estado, o lokal na ahensya; o sa alinmang k orte ng p ederal o es tado?
Seksyon 2: Mga Detalye Ng Kaganapan
Ilarawan sa sarili mong mga salita ang nabanggit na diskriminasyon. Mangyaring ipaliwanag kung ano ang nangyari at kung sino ang pinaniniwalaan mong responsable. Ibigay ang lahat ng detalye at angkop na mga katotohanan at pangyayaring nakapalibot sa nabanggit na diskriminasyon na makatutulong sa Senior Services of Southeastern Virginia na imbestigahan ang iyong reklamo. Maaari mong gamitin ang likuran ng form na ito kung kinakailangan ang karagdagang espasyo. (Maaari ka ring maglakip ng anumang nakasulat na materyales o iba pang impormasyon na sa palagay mo ay mahalaga sa iyong reklamo.)