Formulario de Queja del Título VI/ADA Nota: La siguiente información es necesaria para ayudar en el procesamiento de su queja.
Información del demandante
Nombre
Dirección
Ciudad/Estado/Código Postal
Número de teléfono (Inicio)
Número de teléfono (Otros)
Personalidad discriminada (si alguien que no sea denunciante):
Nombre
Número de teléfono (Inicio)
Número de teléfono (Otros)
Dirección de correo electrónico
Relación con la Persona por la que se queja
Por favor, explique por qué ja solicitado a un tercero
Confirme que ha obtenido el permiso de la parte agraviada si está presentando una solicitud en nombre de un tercero. O Sí O No
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la razón por la que cree que tuvo lugar la discriminación? Por favor marque. Raza
Otro
Color Origen nacional Discapacidad ¿En qué fecha(s) tuvo lugar la presunta discriminación?
Fecha
Fecha
Fecha
Sírvanse describir la presunta discriminación. Explique lo que sucedió y quién cree que fue el responsable. Describa a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre y la información de contacto de la(s) persona(s) que lo discriminó (si se conoce), así como los nombres y la información de contacto de cualquier testigo. Incluya la(s) ubicación(es) del presunto acto de discriminación (incluya el número de vehículo si corresponde). Si se necesita espacio adicional, agregue una hoja de papel.
¿Ja presentado esta queja ante cualquiera otra agencia federal estatal o local, o ante algún tribunal federal o estatal? Rodea todo lo que corresponda. Agencia Estatal Agencia Federal Tribunal Estatal Tribunal Federal Agencia Local Si ja comprobado anteriormente, proporcione información sobre una Persona de contacto en la agencia / tribunal donde se presentó la queja.
Nombre
Dirección
Ciudad/Estado/Código Postal
Número de teléfono (Inicio)
Dirección de correo electrónico
Por favor, firme una continuación. Puede adjuntar cualquiera material escrito u otra información que considere relevante para su queja.
Firma del reclamante
Fecha
Accesorios: Sí No Envíe el formulario y cualquier información
adicional a
Jessica Daniels, Director of Human Resources Senior Services of Southeastern Virginia 2551 Eltham Ave Suite Q, Norfolk Virginia 23513 o por correo electrónico jdaniels@ssseva.org